Modalità di erogazione massimali
COME VENGONO EROGATE LE PRESTAZIONI SANITARIE
ASSISTENZA AMBULATORIALE
Qualora il totale del valore delle prestazioni ambulatoriali erogate e i rimborsi effettuati (escluse le spese ospedaliere, le indennità economiche, il contributo di natalità, ecc.) raggiungano gli importi di seguito indicati, l’assistito dovrà contribuire:
- per il 20% se la spesa eccedente sarà inferiore o pari alla metà del massimale fissato di anno in anno;
- per il 30% se la spesa eccedente sarà superiore alla metà del massimale fissato di anno in anno;
- per il 50% se la spesa eccedente avrà superato del doppio il massimale fissato di anno in anno;
- per il 100% se la spesa eccedente avrà superato del triplo il massimale previsto; la prestazione sarà quindi interamente a carico dello stesso.
I massimali di spesa oltre i quali sarà applicata la quota di partecipazione sono così fissati:
| Fascia di età | massimale per persona |
|---|---|
| Da 0 a 49 anni | € 435,00 |
| Da 50 a 59 anni | € 485,00 |
| Da 60 ed oltre | € 511,00 |
Tali importi sono cumulabili per nucleo familiare, per cui la partecipazione si applica oltre l’importo complessivo.
Nel caso in cui l’iscritto si avvalga di un medico non convenzionato, l’Ente dispone un concorso alla spesa sulla base di apposito tariffario, tranne che per prestazioni di terapia fisica (fisiochinesiterapia), terapia respiratoria, riabilitazione e procedure correlate, scintigrafie, prestazioni di laboratorio, diagnostica per immagini comprendente anche la risonanza magnetica nucleare (R.M.), la tomografia computerizzata (T.A.C.) e la densiometria ossea M.O.C.
Nel contempo, qualora il Socio si avvalga per gli esami di laboratorio di strutture pubbliche o private accreditate con il Servizio Sanitario Nazionale, Ente Mutuo, a presentazione della spesa sostenuta, rimborserà integralmente il costo del ticket (esclusa imposta di bollo e quota addizionale regionale, o quota fissa per ricetta, o diritti similari). Tale costo non graverà sul massimale annuo di spesa.
ASSISTENZA OSPEDALIERA
Le spese ospedaliere e le indennità economiche sono riconosciute per i ricoveri che avvengono sia in Italia che all’estero (il ricovero all’estero necessita di preventiva autorizzazione rilasciata da Ente Mutuo, con l’eccezione degli interventi documentati di urgenza medica), fino ai seguenti valori:
| Forma di Assistenza | Spese Ospedaliere | Indennità economica |
|---|---|---|
| Forma Tipo B (specialistica, integrativa) | € 0,00 | € 0,00* |
| Forma Tipo C (ospedaliera) | € 155.000,00 | € 4.800,00 |
| Forma Tipo D (specialistica e ospedaliera) | € 155.000,00 | € 4.800,00 |
| Forma Tipo Dplus (specialistica e ospedaliera) | € 155.000,00 | € 6.000,00 |
*Nella forma B Ente Mutuo, in caso di ricovero ordinario, day hospitall o day surgery in Italia o all’estero (previa autorizzazione) presso strutture sanitarie private o reparti solventi di strutture sanitarie pubbliche, riconosce una partecipazione alla spesa fino a € 80,00 per giorno di degenza, con un massimo annuo di 30 giorni per persona.